אבחון מוקדם: ילדים מעוכבי התפתחות וליקויי-למידה:

מאת: ד"ר נויה ספקטור, מאבחנת ומטפלת מומחית בלקויי-למידה

                                          דוקטור לפסיכולוגיה חינוכית, חינוך מיוחד

כל הזכויות שמורות לד"ר נויה ספקטור, מאבחנת ומטפלת מומחית בלקויי-למידה, דוקטור לפסיכולוגיה חינוכית – חינוך מיוחד. אין להעתיק, לעשות שימוש כלשהו ללא איזכור שם המחברת וכתובת האתר: www.noya.co.il

1.         נבדקים שאינם ניתנים לאבחון:

נבדקים בגיל הרך כוללים קבוצה גדולה של ילדים שהאבחנה שלהם אינה יכולה להתבהר בתהליך רגיל של אבחון באמצעות מבחנים פסיכולוגיים. אמנם, מספר הילדים בקבוצה זו מצטמצם עם השנים בעקבות ידע ופיתוח של כלי האבחון, אבל עדיין יש להתייחס אל חלק משמעותי מהם כאל "נבדקים שאינם ניתנים לאבחון". בעבר הגדרה זו התאימה לחלק גדול של נבדקים לקויי-למידה בדרגות חומרה שונות. מיומנות והתמחות באבחון בחינוך המיוחד בגיל הרך היא נחלתם של מי שיודע לבנות יחס, לפתח גישה וּלְלַמֵּד תוך כדי אבחון, ובאמצעים אלה לבדוק יכולת ולהעמיד אבחנה שאינה מסתמכת על מבחנים בלבד.

במשך השנים התרחב הידע והעמיקה ההתמחות. מאבחנים בחינוך המיוחד התמחו בחינוך מיוחד ופיתחו כלי קידום והערכה, ובמסגרת התמחותם למדו גם לברור בין המבחנים הללו ולהשתמש בכלים מתאימים כדי להתאים אותם לנבדקים. לרוב הנבדקים אפשר להתאים היום מבחנים, משום ההיצע  הרב והמגוון. קיימים מבחנים לילדים שאינם מדברים, מבחנים לילדים שאינם יכולים להשתמש בידיים, מבחנים שמורכבים מבדיקת מיומנויות ושאלונים להורים. כל מבחן כזה הוא מערכת של תת-מבחנים שכל אחד מהם מספק נורמות גיל, אחוזונים וממוצע.

השימוש במבחנים שלא תוקננו בארץ, אך מתוקננים באופן קבוע בארה"ב ובאירופה מקובל בכל מבדק התפתחותי, בוודאי בילדות הרכה, ומתאים גם בשנים שאחר-כך, כאשר הוא נשען על התפתחות וגדילה ועל נורמות ונסיון שתוקננו והותקנו ובוססו בעולם. למותר לציין כאן מחקרים וותיקים בסיסיים על התפתחות תינוקות וילדים, ובכללם התפתחות מוטורית, התפתחות שפה, יכולת כתיבה ויכולת קריאה שצמצמו הבדלים בין תינוקות שנקשרו בינקותם בחיתולים הדוקים לבין תינוקות שלא נקשרו – כאשר כולם התפתחו באותו הקצב וביססו אותן נורמות במקומות שונים בעולם. תינוקות וילדים ישראליים בני עדות ומגזרים שונים מתפתחים באותו קצב וצמודים לאותן נורמות עולמיות, וזה מאפשר לאתר מצבים של עיכובים וקשיים התפתחותיים וסיכון ומועדות לליקויי-למידה גם בלי נורמות מותאמות לגיל הרך בארץ. אמנם, יש מקום לבדיקת הבדלים תרבותיים בין מיומנויות שונות, כגון: התפתחות היגוי והתפתחות כתיבה בשפות שונות וזהו נושא מחקר מקובל במרכזים אקדמיים העוסקים בהתפתחות הילד ובהבדלים תרבותיים. ברם, אי אפשר לבטל את כל מה שנעשה בעולם, גם כאשר השאיפה היא לבסס כאן נורמות ישראליות. מעבר לכל תיקנון ונורמה – חשוב שהמומחה המאבחן את הילד הרך יידע לבסס אתו קשר, ללמד אותו, לבנות תכנית קידום, לבדוק את הידע הנרכש במהלך הטיפול האבחוני. תהליך כזה בנוי על טיפול ובדיקה, הערכת-למידה ותצפית. האבחנה הזמנית, המשתנה עם הגדילה היא אבחנה שיש להיזהר בה: בעלי מקצוע אחדים, גם מומחים בתחומם, ממהרים לקבוע אבחנות כ"אוטיזם", "PDD", "ADHD", מבלי שהילדים יעברו תחת עינו הפקוחה של מאבחן מומחה שיכול לבצע אבחנה מבדלת בגיל הרך. לעתים קרובות בהמשך הדרך מתברר שהאבחנות הללו היו שגויות, חלקיות והתייחסו לתסמינים (סימפטומים) מסויימים ולא החכימו לבדוק אחרים.

2.         אבחנות מוקדמות שגויות:

בארץ קיימים מרכזים להתפתחות הילד ומרפאות נוירולוגיות. המרכזים והמרפאות בדרך כלל מספקים את השלב הראשון באבחון: הורים מופנים למרפאות אלה כאשר עולות שאלות במהלך ההתפתחות, כאשר ילדם מראה איחור או עיכוב התפתחותי בתקופת הינקות. שם נבדקים ילדים במהלך הינקות והילדות הרכה ומופנים לבדיקות, טיפולים ואבחונים. במרכזים הללו יש רופא התפתחותי, מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, עובדת סוציאלית ופסיכולוג התפתחותי. למרבה הצער אין במרכזים הללו מאבחן מומחה ללקויי-למידה בגיל הרך, וכך, מתחילים ילדים רבים בארץ את דרכם בגנים ובבית הספר עם אבחנות חלקיות של רופא התפתחותי, קלינאית תקשורת ומרפאה בעיסוק ולעתים אבחנה של פסיכיאטר שמסתמך על ראיון ושאלון ופסיכולוג שמסתמך על נורמות של מבחנים וסולמות הערכה פסיכולוגיים. לעתים קרובות תהליכי האבחנה הללו אינם מתאימים למצבים שונים שמתבהרים בהמשך אצל ילדים לקויי-למידה. הילדים הללו, מעוכבי-התפתחות, מאחרים בפיתוח שפה ומתקשים בביצוע מוטורי, הם ברובם ילדים לקויי-למידה או בעלי ליקויי למידה מורכבים בתסמונות של ליקויים התפתחותיים אחרים. הבסיס לאבחנה מהימנה במקרים אלה צריך להיות אבחון של מומחה ללקויי-למידה בגיל הרך, משום שהבדיקה הבסיסית של מומחה מסוג זה היא פירוט נתוני-תיפקוד וממצאים והשלכותיהם. אין מומחה כזה במרכזים להתפתחות הילד. מאבחן מומחה ללקויי-למידה הוא מי שהשכלתו בינתחומית והוא בעל ידע באבחנה מבדלת בחינוך המיוחד. בעת הצורך, כאשר לפניו ילד שאינו ניתן לאבחון, כגון: ילד שאינו מדבר ואינו יכול לשתף פעולה עם המאבחן-הבודק או ילד שאינו מבין את מטלות המבחן, ביכלתו של מאבחן מומחה ליצור מצבי-למידה ומשחק ולהסיק מסקנות, וגם לאמת את השערותיו באמצעות מבחנים ייחודיים ללקויי-למידה, נושאי נורמות ומתוקננים ברחבי העולם. כאשר מסגרות גניות של החינוך המיוחד מושתתות על העובדה שילדים רכים אינם ניתנים לאבחון באמצעים המקובלים של מבחנים ומדידות, והאבחון שלהם הוא תהליך ממושך של לימוד והערכה המבוססת על התנסות של המאבחנים בחינוך המיוחד, מתפנה מקום לפיתוח גישות, בניית תכניות קידום אישיות ובבדיקת התוצאות של התכניות הללו. האבחון והאבחנה חייבות להתבצע במסגרות אלה בזהירות, בתשומת לב ובעיקר בתהליך מתמשך ומתוך ידע רב ונסיון בעבודה עם ילדים בעלי קשיים שונים. למרבית הצער, מי שקובעים את המשך דרכו החינוכית של הילד הם האבחונים הפסיכולוגיים שעליהם מתבססות וועדות ההשמה המקומיות בהחלטותיהן.

3.         אבחון לקויי-למידה:

הסיבה לאבחנות והחלטות השגויות אינה חסר במבחנים ומדידות בארץ, כפי שמנסים מדי-פעם להצהיר גורמים שונים הממונים על בדיקת הנושא במערכת, אלא עובדה אחת שכוללת היבטים אחדים: חסר באבחנה מבדלת בין מצבים הנובעים או נגרמים ע"י ליקויי-למידה לבין מצבים אחרים, היעדר אבחנה בין ליקויי למידה לבין עצמם ובין ליקויי למידה והשלכות של ליקויי-למידה על התיפקוד והסתמכות על מבחנים פסיכולוגיים, שלא הותאמו ללקויי-למידה. המבחנים הפסיכולוגיים אינם מתייחסים לקשיים הנובעים מליקויי-למידה והם מספקים נתוני רמת-משכל וציון משוקלל על-פי הביצוע בתת-המבחנים. מלבד היותם בלתי-מתאימים לקביעת רמת-המשכל של לקויי-למידה, המבחנים הללו, כאמור, אינם מאתרים ליקויי-למידה. בהמשך, האבחונים הללו פוגעים בזכויות-הפרט, כאשר הם חושפים נתונים אישיים במערכת החינוך. אלה האבחונים הפסיכולוגיים שעליהם מתבססת עבודת ההשמה של וועדות ההשמה המקומיות.

אבחונים האמורים לאתר ליקויים ייחודיים של נבדקים בעלי צרכים מיוחדים, וביניהם נבדקים לקויי-למידה, אמורים להתבצע באמצעות מערכות אבחון מיוחדות: אלה אינם מבחנים התפתחותיים מקובלים, אינם מבחנים פסיכולוגיים ואינם מבחני-הישגים של קריאה וכתיבה, חשבון או אנגלית בשלב מאוחר יותר. אבחונים אלה הם מבחנים מיוחדים המוכרים עשרות שנים בעולם ומשמשים בעלי מקצוע בעלי הכשרה ייחודית לאבחון לקויי-למידה, בכל גיל. המבחנים הללו מורכבים ממבחני בשלות בגיל הרך, הם בודקים את יכלתו של הנבדק להתמודד עם יכולת בסיסית וידע נרכש, ומאתרים ליקויים תפקודיים בתהליכי הלמידה. הבדיקה ייחודית לכל תחום של עיבוד מידע, ומורכבת מהתייחסות להבחנה, קליטה, עיבוד מידע, תיכלול, זכרון וביצוע. ההתייחסות לביצוע היא כהרכב של יחידות קליטה ועיבוד מידע. לכן, באמצעות המבחנים הללו גם מתבצעת אבחנה מבדלת בין ליקויים שונים (מן הגיל הרך מאוד ועד לבגרות מלאה, למשל: קיימים אף מבחנים לאיתור ליקויי-למידה שטווח הנורמות שלהם מגיל שנתיים ועד גיל תשעים) והם מהווים בסיס איתן לאבחנה מבדלת בין קשיים הנגרמים ע"י ליקויים תפקודיים של מערכת העצבים המרכזית (שהם ליקויים ועיכובים התפתחותיים בזמנם וליקויי-למידה בשלב ההמשך בהגדרתם)  לבין קשיים אחרים.

4.         מוכנות לכיתה א':

מוכנות ילדים לכיתה א' נקבעת בדרך-כלל בארץ ע"י הגננת ופסיכולוג-הגן, שהוא פסיכולוג חינוכי מטעם הרשות המקומית. הפסיכולוג עורך תצפית בילד בגן, מקבל דיווח מן הגננת, מראיין את ההורים ומעביר לילד מבחנים פסיכולוגיים. לעתים נלווים אל המבחנים הללו שאלונים ומבדקים. ה"אבחנה" הנפוצה של פסיכולוגים לגבי ילדים לקויי-למידה: "ילדותי לגילו", או "לא בשל מבחינה רגשית", כאשר האינטליגנציה בממצאי המבחנים תקינה. זוהי האבחנה הבסיסית להחלטה אם להשאיר את הילד שנה נוספת בגן-חובה או להעלותו לכיתה א'. כאשר האינטליגנציה נראית במבחנים נמוכה, יש בדרך-כלל הפנייה לחינוך המיוחד. אלא שהאינטליגנציה היא ציון משוקלל שאינו מהימן כאשר מדובר בלקויי-למידה. בדרך-כלל אין בהערכות פסיכולוג הגן אבחנה של לקויי-למידה, ועל פי-רוב הניסוח מגלה את העמדה: קשיים שונים מיוחסים ל"חוסר בשלות", או ל"צורך בסיוע" ולא למקור, הידוע כבר בהחלט בעת כזו: עיכוב עם רקע התפתחותי, איחור ברכישת מיומנויות מוטוריות, כשלים בפיתוח מיומנויות שפה ושיח, ליקויי קשב וריכוז – הם ליקויי-למידה שאפשר ורצוי וחשוב מאוד לטפל בילד הלוקה בם מוקדם ככל האפשר, ולאפשר לו שילוב מוקדם במסגרת "רגילה" שמאפשרת התייחסות  או במסגרת מיוחדת שמספקת טיפולים. פסיכולוג הגן נמנע מאבחנה בדרך-כלל, ובשנתיים הראשונות בבית הספר  לא מאפשרים לילד ליהנות מן ההתפתחות והקידום בעולם וללמוד קריאה בשיטה מותאמת לו, על-פי ממצאי אבחון לקויי-למידה ואבחנה ברורה שמספקת המלצות לגישה, שיטה וסיוע פרטניים. תחת-זאת כופים על הילד התנסות בשיטות ובהתייחסות שיכולות לא להתאים ובמקרים לא מעטים אף להזיק לו ולחבל בקידומו. אחרי התנסות של כשנתיים, מציעה המערכת "אבחון דידקטי", וגם אז הוא חייב להילוות (במקום להוביל) לאבחון פסיכולוגי, שבמקרים של לקויי-למידה יכול להיות מיותר, מזיק ופוגע בזכויות הפרט של ילדים לקויי-למידה. יועצות ומנהלות בתי-ספר יסודיים משכנעות הורים לפנות לפסיכולוג ולעבור "אבחון פסיכודידקטי"  בדרך-כלל, כאשר ניתן לאבחן סוגים שונים של דיסלקסיה, ליקויי שפה וליקויי קשב, ליקויים מוטוריים וליקויים בחשיבה חשבונית עוד בגיל רך ולהתחיל את ההתערבות המותאמת מוקדם, כנדרש ומקובל בעקבות ממצאי מחקרים אחרונים על יעילות שהוכחה באופן חד-משמעי בהתערבות מוקדמת בעולם.

5.         אבחון דידקטי:

גישת ה"אבחון הדידקטי" שנוצרה בארץ (כמו-גם הרחבתה החוטאת והפוגעת ליציר-הכלאיים "אבחון פסיכודידקטי") בהתעלמות ממערכות אבחון מיוחדות ללקויי-למידה הנהוגות בעולם, מאפשרת אבחון רק מגיל מסויים (שבע, כיתה ב') לרוב אחרי כישלון בלימוד בסיסי של קריאה וכתיבה. גישה זו התקבלה במשרד החינוך כתוצאה משיתוף פעולה ועניין בין משרד החינוך וארגון "ניצן". היום, בהמשך לאותו קו מנחה, נמצא בשימוש בארץ מבחן-קריאה, שבטעות מזוהה עם "אבחון לקויי-למידה", למרות היותו אבחון קריאה בלבד. שאר העבודה האבחונית מפוזרת ע"י בעלי השיטה למרפאים שונים: אבחון של מרפאה בעיסוק, אבחון של קלינאית תקשורת, אבחון פסיכולוגי, ומאוחר יותר אבחון בחשבון, אבחון באנגלית, אבחון קשב. המבחן כפי שהוא, יכול להוות רק חלק מבדיקת הקריאה, מתוך אבחון לקויי-למידה הנערך במגבלות הגיל שמציע המבחן, בידי מאבחן-מומחה. בשום אופן אין להסתפק בו כאבחון קריאה ובוודאי לא כאבחון  ליקויי-למידה.  באבחון דידקטי, המקובל בעולם כאבחון הישגים, אין אפשרות לאתר ליקויי-למידה, אלא לחשוד בקיומם. אבחון דידקטי בודק ומעריך את הישגי הקריאה, הכתיבה, לימודי החשבון ואנגלית. אבחון דידקטי הוא חלק קטן של אבחון לקויי-למידה, הוא מהווה השלמה ומביא עדות מעשית לבעיות הנובעות מליקויי-למידה. עניינו של האבחון הדידקטי לכאן הוא בנורמות: אין נורמות של אבחון דידקטי לגיל הרך ולכיתות הראשונות של ביה"ס היסודי, ולכן מסתמכים המאבחנים הפסיכולוגים על נורמות של מבחנים פסיכולוגים (ואלה לעתים נושנות, מלבד היותן בלתי מתאימות לנבדקים לקויי-למידה, כפי שהטעימה הוועדה שבדקה את מערך האבחון בגיל הרך). את ההבחנה הזו לא העלו החוקרים שמונו לבדוק את נושא האבחון בגיל הרך. חשוב לציין כאן, כי מבחן שפורסם כבשורה גדולה ע"י פרופ' צביה ברזניץ בעבר הלא רחוק, עדיין לא הצדיק את קיומו התיאורטי או המעשי.

6.         אבחון לקויי קשב וריכוז:

מצבם של לקויי הקשב בעלי פעלתנות-יתר כביכול טוב יותר, משום הסיכויים שיופנו לאבחון מוקדם בעקבות ההפרעה שלהם למהלך העבודה בגן הילדים או בכיתה הלומדת. אבל גם כאן – התהליך בדרך-כלל מתחיל בקיצורו, למרבית הצער, בהפנייה למכוני קשב ולא למאבחן מומחה ללקויי-למידה שיוכל להכין את האבחון הבסיסי, לפני שהילד מגיע לבדיקה הנוירולוגית, שלעתים קרובות מתעלמים מן הצורך בה במכוני הקשב. ואשר לבדיקה הנוירולוגית: ילד שבעברו עיכוב התפתחותי צריך להיבדק ע"י נוירולוג, לפני הערכת-קשב ובדיקה שמטרתה לאפשר לרופא קופות החולים לספק תרופות לטיפול בלקויי-קשב. יש מצבים נוירולוגיים שונים שדורשים מעורבות נוירולוג באבחנה, ונדמה כי לא מקפידים ע"כ כאשר מפנים ילד לטיפולים במרכזים להתפתחות הילד ולבדיקת קשב ולא לבדיקת נוירולוג ילדים.

7.         הגישה היא הבעייה ולא הנורמות החסרות:

קיימת בעייה בגישת המערכת בארץ, המבטלת את המקצועיות הייחודית הדרושה לביצוע אבחון מהימן. מאבחנים מומחים ללקויי-למידה הם בעלי מקצוע מוכרים בעולם, ואצלינו – במשרד החינוך מתעלמים מהם, ומאפשרים לבעלי מקצוע שונים להשתמש בכלים שאינם מתאימים לאבחון לקויי-למידה.

וועדה שנקבעה ע"י משרד החינוך מנתה 11 חוקרים, אף לא אחד מהם מאבחן מומחה ללקויי-למידה בגיל הרך, אף לא אחד מהם מומחה לחינוך מיוחד בגיל הרך. הוועדה שמונתה לבדיקת מערך האבחון בגיל הרך לא כללה מומחה ללקויי-למידה בגיל הרך, וככל הנראה גם לא מאבחן אחד שעבודתו והתמחותו היא האבחון המעשי של ילדים מעוכבי התפתחות בגיל הרך.

עם כל האמור לעיל, חשוב לציין: מבחנים פסיכולוגיים בשימוש בעולם כולו, וגם אצלינו, הם מבחנים מתורגמים, שהנורמות שלהם מותאמות ומתוקננות בארץ (אם-כי לעתים רחוקות מדי), בהתייחס להבדלים התרבותיים (ההולכים ומצטמצמים בעקבות ה"כפר הגלובאלי"). אין כל סיבה שלא יעשו כך עם המבחנים המשמשים אבחון לקויי-למידה הקיימים, שהם מצויינים לאיתור ליקויי-למידה, ולא ייצמדו לקביעות והחלטות של בעלי-עניין כארגונים שונים או ראשי-קתדרות בקידום מחקריהם. עד-אז, מוטב שמי שמאבחן לקויי-למידה בכל גיל ובמיוחד בגיל הרך, יהיו מומחים לַדָּבָר, שיודעים לעשות שימוש מהימן במבחנים שונים, ליצור מצבי-למידה ומשחק וללמוד מהם ולספק אבחנה מבדלת ובסיס אמין לאבחנות אחרות. אבחון לקויי-למידה בגיל הרך, כמו בהמשך, הוא בסיס איתן ומהימן לקביעת כיווני אבחון ואבחנה ואמצעי-אבחון.